Bolesť ako test ľudskosti

Fyzická bolesť predstavuje jeden zo základných prejavov zápalu (rubor, calor, tumor, dolor a functio laesa). Jej význam pre ľudské telo spočíva v informovaní o priebehu nefyziologického procesu v dôsledku zmien lokálnych pomerov – to má význam najmä na miestach neviditeľných ľudskému oku. Vnímanie intenzity bolesti predstavuje výrazne subjektívny faktor. Rozlišujeme niekoľko druhov bolesti. Dôležitým poznatkom je, že každá bolesť, pri dlhom trvaní, stráca na svojom význame ako dôležitého obranného mechanizmu, a začína ovplyvňovať svojho nositeľa aj negatívnym, poškodzujúcim spôsobom.

Úvod

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je bolesť „nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo možným poškodením tkaniva, alebo popisovaný v termínoch takéhoto poškodenia“. Podľa patofyziologického mechanizmu vzniku rozlišujeme bolesť nociceptívnu, neuropatickú a psychogénnu, podľa etiológie nádorovú a nenádorovú, podľa trvania akútnu a chronickú. Z pohľadu etiky sa neriešenie bolesti u pacienta zo strany zdravotníckeho pracovníka vníma ako porušenie základného ľudského práva, čo je spomenuté aj v Montrealskej deklarácii. Zvláštnym druhom bolesti je fantómová bolesť, ktorá sa týka chirurgicky odstránenej končatiny (častejšie) alebo ktorejkoľvek inej časti tela. Objavuje sa typicky bezprostredne po amputácii alebo v priebehu jedného roka po nej. Táto bolesť je charakterom a lokalizáciou rovnaká ako bola bolesť pred amputáciou, z časového hľadiska je trvalá, kvalitou zvieravá, hlboká, pálivá, nezriedka vystreľuje ako „elektrický výboj“ a zásadným spôsobom prispieva u pacienta k poruchám spánku a k znižovaniu kvality života.

Vzťah medzi spánkom, humánnym mikrobiómom, životným štýlom a vnímaním bolesti

Skúmaníu baktérií v ľudskom čreve sa venuje výskum už dlhodobo. Ukazuje sa, že popri mnohých iných užitočných funkciách hrajú významnú úlohu aj v regulácii kognitívnych funkcií, v ovplyvňovaní nálad, spánku a vo vnímaní bolesti nositeľa vďaka produkcii viacerých hormónov a neurotransmiterov, či ich prekurzorov, látok ako GABA, sérotonín, tryptofán (1, 2). Taktiež sú schopné znižovať senzitivitu organizmu voči bolesti, najmä viscerálnej (3). U pacientov s diagnózou fibromyalgia (čo je stále relatívne nedostatočne preskúmané ochorenie s neexistujúcimi špecifickými testami pre diagnostiku, charakterizované extrémnou senzitivitou na bolesť a výraznou bolestivosťou rôznych častí ľudského tela) sa potvrdilo, že zloženie črevných baktérií je odlišné od zloženia črevných baktérií u ľudí bez fibromyalgie (Tabuľka č. 1), a tieto výrazné odlišnosti nie je možné pripísať na vrub stravovacím zvyklostiam, užívaným liekom, fyzickej aktivite, ani veku (1). Zdravším životným štýlom je možné pozitívnym spôsobom prispieť k rastu zdravotne prospešných baktérií v čreve – napr. konzumáciou jabĺk, ovsených produktov, medu a avokáda vďaka obsahu prebiotík. Podobne pravidelné cvičenie dokáže zvýšiť množstvo a druhovú variabilitu prospešných baktérií o takmer 40 % (4, 5). Na druhej strane, užívanie antibiotík, toxíny a chemikálie prítomné v životnom prostredí, chemicky upravované potraviny a masívne používanie antimikrobiálnych dezinfekčných prostriedkov má z dlhodobého hľadiska negatívny dosah na zloženie prospešných črevných baktérií.

Meranie stupňa bolesti

Vnímanie intenzity bolesti je subjektívne, preto sa v praxi používajú rôzne spôsoby „objektivizácie“ (aj s cieľom porovnávania v časovom odstupe), či už cez numerickú škálu (s definovaným rozsahom, kde sa presne vysvetlí, čo je minimum a čo maximum, na zamedzenie dezinformácie) alebo vizuálny analógový spôsob VAS (pacient na úsečke s definovaným rozsahom ukáže umiestnenie intenzity vnímania svojej bolesti a na druhej úsečke intenzitu bolesti, ktorú je ochotný zniesť). Na meranie bolesti pri špecifických diagnózach, napr. pri demencii, sa používajú typizované stupnice (PAINAD). U detí sa často používa stupnica s obrázkami ľudskej tváre s úsmevom (stav úplnej pohody) až po tvár so slzami (zúfalstvo), známe ako Wong-Bakerova škála (Obrázok č. 1), Smiley scale alebo „facial affective scale“.

Obrázok č. 1: Wong-Bakerova škála – 0 – nebolí, 1 – trocha bolí, 2 – bolí o niečo viac, 3 – bolí ešte viac, 4 – veľmi bolí, 5 – bolí najviac

Tabuľka č. 1: Výskyt črevných baktérií u žien s fibro­myalgiou a u žien bez tejto diagnózy (1)
Mnohé z týchto stupníc majú intenzitu bolesti vyjadrenú aj sýtosťou farby a veľkosťou farebnej plochy.

Pre komplexné posúdenie bolesti je možné využiť napr. aj McGill-Melzackov dotazník bolesti, ktorý na základe denného a týždenného záznamu intenzity bolesti umožňuje výsledky spracovať graficky za dlhšie časové obdobie do tzv. algogramu (kde na osi x je časový údaj a na osi y intenzita bolesti zaznamenaná pacientom).

Laboratórna diagnostika bolesti

V posledných rokoch sa začínajú objavovať práce, ktoré sa venujú identifikácii „markera bolesti“ v biologických tekutinách. Je snaha definovať parameter, ktorý bude nielen špecifický pre konkrétny druh bolesti, ale ktorý svojou hladinou v danej biologickej tekutine bude vyjadrovať stupeň intenzity bolesti. Keď­že spracovanie bolesti prebieha v ľudskom tele v centrálnom nervovom systéme, prvotné úvahy viedli k snahám o definovanie takéhoto parametra v likvore. Vzhľadom na rutinný manažment pacienta s chronickou bolesťou sa takýto marker ukázal ako nepraktický a málo bezpečný (kvôli nepohodlnosti a rizikovosti odberu mozgovomiešneho moku). Navyše, viaceré skoršie definované parametre ako potenciálne biomarkery bolesti (tzv. kandidátske proteíny) napr. cystacín C, nociceptín, beta-endorfín a substancia P priniesli sklamanie (6). Naopak, novodobý výskum v oblasti krvných biomarkerov kandidátskych génov priniesol viaceré sľubné výsledky: GNG7 (7-gama podjednotka G-proteínu), CNTN1 (kontaktín 1), CCDC144B a MFAP3 (s mikrofibrilami asociovaný proteín-3) sú v stave bolesti v krvi v znížených hodnotách, naopak, hodnoty LY9 (lymfocytový antigén 9) a GBP1 (guanylát-viažúci proteín 1) sú počas bolesti v krvi zvýšené. Viaceré z týchto parametrov sa ukazujú tiež ako sľubné pri mnohých psychiatrických ochoreniach (7).

Podpora zdravotníckych profesionálov

Prebiehajúci rok 2019 je vyhlásený za rok boja proti bolesti u najzraniteľnejších skupín (starých osôb, detí, u ľudí s poruchami kognitívnych funkcií alebo so psychiatrickými ochoreniami a u obetí týrania). V snahe zabezpečiť šírenie informácií sa konajú podujatia, pripravených je viacero edukačných materiálov v jazykoch rôznych národov. Prezident IASP (International Association for the Study of Pain) profesor Lars Arendt-Nielsen vo svojom prejave na podporu tohto snaženia vyjadril presvedčenie, že každý problém je časom riešiteľný, pokiaľ sa o ňom hovorí. Cieľom je identifikovať bariéry u definovaných skupín obyvateľstva, inkorporovať potreby týchto ľudí prakticky do edukačných aktivít zdravotníckych profesionálov a v neposlednom rade odhaliť aj oblasti pre ďalší výskum v oblasti štúdia a liečby bolesti. IASP vydáva mesačne aj svoj vlastný vedecký časopis s názvom Pain.

Aj na Slovensku máme odbornú spoločnosť, ktorá sa venuje problematike bolesti. Slovenská spoločnosť pre štúdium a liečbu bolesti na svojich webových stránkach www.pain.sk pravidelne zverejňuje aktuality zo sveta algeziológie pre odbornú verejnosť, ale poskytuje aj aktualizovaný zoznam pracovísk pre liečbu bolesti pre laickú verejnosť.

Záver

Bolesť, predovšetkým chronická, s prevalenciou 20 %, v dôsledku nákladov na liečbu a invalidizácie pacientov, predstavuje aj významný spoločenský problém, a jej riešenie je jedným zo záujmov verejného zdravotníctva (6). Vďaka nárastu onkologických a reumatických ochorení v posledných rokoch a terapeutickým snahám o zlepšenie prežívania týchto pacientov so zachovaním čo najvyššieho možného životného komfortu narastá aj potreba exaktnej laboratórnej diagnostiky bolesti.


Literatúra

  1. McGill University Health Centre. „Gut bacteria associated with chronic pain for first time: People with fibromyalgia show variations in microbiome composition.“ ScienceDaily. ScienceDaily, 20 June 2019. https://www.sciencedaily.com/releases/2019/06/190620100043.htm
  2. Yano, J., Yu, K., Donaldson, G., Shastri, G., Ann, P., Ma, L., . . . Hsiao, E. (2015). Indigenous Bacteria from the Gut Microbiota Regulate Host Serotonin Biosynthesis. Cell, 163(1), 258.
  3. Chichlowski, M., & Rudolph, C. (2015). Visceral Pain and Gastrointestinal Microbiome. Journal of Neurogastroenterology and Motility,21(2), 172–181.
  4. Clarke, S. F., Murphy, E. F., O’sullivan, O., Lucey, A. J., Humphreys, M., Hogan, A., . . . Cotter, P. D. (2014). Exercise and associated dietary extremes impact on gut microbial diversity. Gut, 63(12), 1913–1920.2.
  5. Campbell, S. C., Wisniewski, P. J., Noji, M., Mcguinness, L. R., Häggblom, M. M., Lightfoot, S. A., . . . Kerkhof, L. J. (2016). The Effect of Diet and Exercise on Intestinal Integrity and Microbial Diversity in Mice. PLOS ONE, 11(3).
  6. Bäckryd E. Pain in the Blood? Envisioning Mechanism-Based Diagnoses and Biomarkers in Clinical Pain Medicine. Diagnostics (Basel). 2015;5(1):84–95. Published 2015 Mar 17. doi:10.3390/diagnostics5010084
  7. Niculescu AB, Le-Niculescu H, Levey DF, et al. Towards precision medicine for pain: diagnostic biomarkers and repurposed drugs. Mol Psychiatry. 2019;24(4):501–522. doi:10.1038/s41380-018-0345-5
Hodnotenie článku
inVitro 3/2019 Bolesť

inVitro 3/2019

Bolesť

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2019 Bolesť. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro