Brucho

Brucho je z medicínskeho hľadiska veľmi problematická oblasť ľudského tela. Už len preto, lebo od samotného vzniku chirurgie ako medicínskeho odboru (teda niečo okolo stopäťdesiat rokov), sa internisti a chirurgovia nedokážu dohodnúť, do čej zodpovednosti vlastne patrí.

S hlavou je to jasné. S tou nechce mať nikto nič spoločné, a tak ju radi prenechávame neurológom, a keď tí nič nenájdu, tak psychiatrom. Na pohlavné orgány majú monopol gynekológovia a urológovia a my im ho radi prenecháme, pretože ako hovoria jedovaté jazyky, tu sa kvalita meria v dĺžke prstov, a tie nemá každý. Ale čo s tým prekliatym bruchom?

Najväčší hlavolam je to pre sestry na príjme. Kam poslať pacienta s bolesťou brucha? Väčšinou to riešia podľa toho, aký nepríjemný ordinár má službu. Pokiaľ práve slúži popudlivý chirurg, pošlú chudáka pacienta radšej na internu. Pokiaľ sa internista očividne zle vyspal a nerobí sestričkám komplimenty, je tento postup príliš nebezpečný, a v tom prípade skončí pacient na chirurgii. Následne dôjde k výmene názorov medzi oboma odborníkmi (niekedy pomerne emocionálnej) a prípadne nasleduje aj presun pacienta na príslušné oddelenie. Nie je to totiž vôbec jednoduché. V bruchu je toho veľa a mnohé z toho je pre človeka pekelne nebezpečné!

Väčšina pacientov príde s tým, že ich bolí brucho. Bohužiaľ to zvyčajne býva brucho veľké. Tie veľké majú tak nejako tendenciu bolieť častejšie a viac, možno preto, že sú viac zaťažované.

Samozrejme, ak pacient príde a zvracia krv, prípadne tekutinu podobnú káve, aj keď žiadnu kávu nepil, treba sa pozrieť do žalúdka hadicou, ktorej hovoríme gastroskop, a zistiť, či tam niečo nekrváca. Ak krváca, je to problém, ale väčšinou sa nejako podarí krvácanie nájsť a zastaviť, aj keď to niekedy doktora stojí poriadne nervy. Pokiaľ krv vyteká z konečníka, je to zložitejšie. Prekvapivo sa tiež najprv pozrieme do žalúdka. Krvácanie z hornej časti tráviaceho traktu je totiž oveľa nebezpečnejšie ako z dolnej, a to hlavne vtedy, ak je krv nenatrávená, čiže je jej toľko, že tráviace enzýmy z nej nezvládnu vytvoriť odporne páchnucu čiernu masu, ktorej hovoríme meléna. Pokiaľ v žalúdku nič nie je, vydýchneme si, pretože vykrvácať z hrubého čreva je takmer nemožné, snáď len v prípade, že ste Jehovov svedok a striktne odmietate krvnú substitúciu. Tráviaci trakt má totiž jednu veľkú výhodu – má prirodzený odtok. Vždy som obdivoval pneumológov, ktorí odoberajú vzorky tkaniva z priedušiek, pretože oni túto výhodu nemajú. A keď im tam začne cediť krv, ostávajú obdivuhodne pokojní, kým gastroenterológ by už vyletel z kože.

Lenže nie každý pacient sa prejaví tak jednoznačne. Väčšina príde s tým, že ich bolí brucho. Bohužiaľ to zvyčajne býva brucho veľké. Tie veľké majú tak nejako tendenciu bolieť častejšie a viac, možno preto, že sú viac zaťažované. Jeden kolega také bruchá nazýva „Backhendelfriedhof“, čiže „cintorín vyprážaných kurčiat“. A človek by mal potom, ako sa dozvie, že pacienta toto brucho bolí, začať s vyšetrovaním, čiže zistiť, či v bruchu niečo nechýba, alebo či tam skôr nie je niečo navyše. Ako napríklad žlčové kamene. Ako internista, tak aj chirurg vrazia pacientovi päsť pod pravý rebrový oblúk (chirurg o niečo hlbšie) až pacient vyvalí oči, povie „zhlboka sa nadýchnite“, a keď sa o to pacient márne pokúsi, opýta sa „bolí?“. (Hovorí sa tomu Murphyho príznak. Som rád, že som pána doktora Murphyho osobne nepoznal a nedostal som sa mu do rúk.) Pacient prikývne alebo zastoná a lekárovi je všetko jasné. „Ten žlčník musí ísť von, milostivá pani.“ Žlčník, ak je zapálený a opuchnutý, sa dá nahmatať, ale pre pacienta je to oveľa menšia zábava ako pre vyšetrujúceho lekára. Ani potom, dokonca ani po ultrazvuku, ktorý diagnózu žlčových kameňov potvrdí, nie je rozhodnuté, kto sa na pacientovi bude realizovať. Internista aj chirurg s napätím čakajú na výsledky laboratórnych testov. Ak sú normálne a ultrazvuk neukázal rozšírenie žlčovodu, vyhral chirurg a odvedie si pacienta do operačnej sály. Pokiaľ sú však hodnoty zvýšené v zmysle takzvanej cholestázy, čiže zadržiavania žlče v tele, teší sa internista, ktorý má právo položiť pacienta na operačný stôl ako prvý, aby vykonal takzvanú ERCP (prosím, nepokúšajte sa vysloviť celý krkolomný názov tohto vyšetrenia – endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia), rozrezal Vaterovu papilu, teda miesto, kde žlčovod ústi do dvanástnika, vybral zo žlčovodu kamene a až potom odovzdal pacienta chirurgovi, aby odstránil aj ten žlčník, kde sú ďalšie kamene, čiže zásoba budúcich problémov.

Apendix je zákerný orgán, je to chameleón s mnohými tvárami. Ukrýva sa a nechce ísť von.

Samozrejme, v regióne vína, dobrého jedla, bravčového mäsa a vyprážaných kurčiat je obvyklá diagnóza zápal podžalúdkovej žľazy, čiže pankreatitída. Bolí dosť, niekedy až príšerne, a nahmatať sa nedá. Ultrazvuk niekedy nájde, že v tej oblasti nie je niečo v poriadku, ale k diagnóze vedie väčšinou až laboratórne vyšetrenie a počítačová tomografia. Dôvody sú rôzne. Často sú to práve žlčové kamene, ktoré sa dali do pohybu a upchali odtok z podžalúdkovej žľazy – ako na potvoru má žlčovod a vývod pankreasu spoločné ústie do dvanástnika. U prasaťa to pánboh vyriešil jednoduchšie a nechal oba vývody ústiť oddelene. Pankreas sa ale niekedy rozčúli aj po výdatnom, najmä mastnom jedle, ako je šiška či pečené bravčové. Niekedy človeka potrestá aj za neumiernenú konzumáciu alkoholu alebo za fajčenie.

Bol som v našej nemocnici presne štrnásť dní, takže som už vedel, že pankreatitída je tu vzhľadom na životný štýl miestneho obyvateľstva veľmi častou diagnózou, keď do ambulancie dorazil korpulentný muž s bruchom, v ktorom sa sotva dalo niečo nájsť pohmatom. Požiadal som ho teda, aby sme sa po odbere krvi odobrali na ultrazvuk. Ten bol vtedy ešte na radiológii, takže bol vzdialený asi tridsať metrov. Počas celej cesty tam a späť, aj počas vyšetrenia, sme sa s pacientom rozprávali o všetkom možnom. Veľa som toho v jeho objemnom bruchu nevidel, tak som ho posadil pred ambulanciu s tým, že počkáme na laboratórne výsledky a uvidíme. A videli sme! Popri výrazne zvýšených pankreatických enzýmoch, ktoré boli dôkazom akútneho zápalu, mal ten milý pán v krvi 3,08 promile alkoholu. Nechcelo sa mi tomu veriť, veď sa vôbec nepotácal a úplne normálne artikuloval. Prišiel som mu oznámiť, že si ho v nemocnici necháme, pretože má zápal pankreasu. „Ale to nemôžem,“ zaprotestoval. „Prečo nie?“ „Musím odviezť domov auto, žena ho bude potrebovať. A ja som ho zaparkoval na parkovisku pred nemocnicou.“ Zatmelo sa mi pred očami a zdržal som sa ďalšieho komentára.

Ešte o niečo komplikovanejšie je, keď má pacient bolesti inde než pod pravým rebrovým oblúkom. Niekedy je to v pravom podbruší a vtedy sa internista poteší v nádeji, že bude môcť pacienta rýchlo odovzdať chirurgovi s diagnózou zápalu slepého čreva, čiže apendicitídou. Avšak nie vždy je to také jasné, aby sa zapálený apendix dal nahmatať a vytváral typickú bolesť v tzv. Mc Burneyovom bode, s typickými príznakmi Blumberga či Rowsinga (na tých je zaujímavé, že to zabolí ešte viac potom, keď doktor prestane na zapálené miesto tlačiť a tlak uvoľní). Apendix je zákerný orgán, je to chameleón s mnohými tvárami. Ukrýva sa a nechce ísť von. Nie nadarmo hovoril istý primár v jihlavskej nemocnici (bolo to už v osemdesiatych rokoch minulého storočia): „každý človek má v tele mrchu a tá mrcha sa volá apendix“. Odpoveď väčšinou poskytne vyšetrenie počítačovou tomografiou, čiže CT. Už sa mi viackrát podarilo nájsť zapálený apendix ultrazvukom, ale chirurgovia mi to nechceli veriť.

Niečo vám prezradím. Ja mám Stvoriteľa naozaj rád a nedám na neho dopustiť. Veľa vecí urobil skutočne dobre, a čo sa týka ženského pohlavia, aj veľmi pekne. Ale ten experiment s prostatou sa mu jednoducho nepodaril.

Veľa pacientov, hlavne tých starších, príde do ambulancie s tým, že sa nedokážu vyprázdniť. Túžba po dobrej stolici je človeku daná, nie nadarmo zaradil Voltaire vyprázdňovanie po jedle medzi sedem najväčších rozkoší človeka. Existujú jedinci, ktorým už ostala len táto jediná radosť, a preto po nej túžia. Niekedy je to, čo nahmatáme alebo vyklepeme, skutočne len kopa stolice a plynov, hlavne u pacientov, ktorí užívajú silné lieky proti bolesti, takzvané opiáty. Lenže zákernosť sa skrýva v možnosti ilea, čiže takzvaného zauzlenia čriev. Je to nebezpečná diagnóza, ktorá vyžaduje okamžitú liečbu. V prípade, že je črevo naozaj priškrtené, ľudová múdrosť hovorí, že nad takou diagnózou nemá zapadnúť slnko. Je to doména chirurgov, ale nedá sa povedať, že by z toho mali prehnanú radosť. Na rozdiel od slepého čreva či žlčníka ide väčšinou o zložité a dlhé operácie, výnimkou je snáď len situácia, keď je črevo upchaté pomarančmi alebo čerešňami (takzvaný bride), ktoré sa potom dajú počas operácie vytlačiť bez toho, že by sa samotné črevo muselo rozrezať. To má potom chirurg z pacienta aj zo seba samého radosť a dokáže byť milý dokonca aj na internistu, ktorý mu takého pacienta poslal. Kolega Fritz Jaznikar mal to šťastie, že kedykoľvek mal so mnou službu, dodal som mu jeden ileus na operačný stôl, a pokiaľ možno dosť zložitý. Nemôžem za to. Proste vždy taký pacient prišiel, ja som ho nevolal. Snažil som sa Fritzovu náladu vylepšiť tvrdením, že pacienti proste vedia, že má službu ten najlepší z operatérov, a preto cielene chodia do jeho služieb. Podarilo sa mi to ale len marginálne. Keď ma uvidel na nemocničnej chodbe počas svojej služby, chytal sa za hlavu a hovoril jazykom nepoužiteľným v diplomatických službách.

Zlé sú, samozrejme, nádory. Pokiaľ ho totiž nahmatáte, na účinnú liečbu je už väčšinou neskoro. Preto by mal každý päťdesiatročný človek absolvovať preventívnu kolonoskopiu, aby sa nádory diagnostikovali ešte v ranom štádiu, teda ako polypy, keď ešte nie sú zhubné. Polyp potrebuje totiž približne desať rokov, aby sa zvrhol na rakovinu. Tí, ktorí mali rakovinu v rodine, by teda mali vyšetrenie absolvovať desať rokov pred dosiahnutím veku, v ktorom bola rakovina zistená u ich príbuzného (pokiaľ išlo o príbuzného prvého stupňa).

Milé bolo, keď na vyšetrenie prišla mladá (osemnásťročná) dáma s tým, že zvracia. Nahmatal som v podbruší rezistenciu a použil ultrazvuk, aby som jej mohol oznámiť radostnú správu, že je tehotná. Srdiečko bábätka bilo radostne, ale tvár mladej mamičky až tak radostne nevyzerala. „Preboha, nie!,“ vykríkla. „Určite áno,“ ubezpečil som ju. „Preboha, nehovorte to mojej mame, tá ma sem doviezla. Ona by to neprežila.“ Usúdil som, že mama to bude musieť nejako prežiť, i keď to bola atraktívna dáma vo veku okolo štyridsať rokov, ktorá sa netvárila, že by bola uzrozumená so skutočnosťou, že sa stane babičkou. Pre istotu som dal vedieť príslušnému gynekológovi, že bude mať návštevu a že prosím o diskrétnosť.

Ale aj internista dokáže občas niečo vyriešiť. Keď dorazil do ambulancie sedemdesiatročný muž s akútnym obličkovým zlyhaním, stačil pohľad na jeho brucho a prehmatanie jeho podbrušia, aby bola situácia jasná. Vzhľadom na vek a pohlavie nemohol byť tehotný, ultrazvuk potvrdil objem močového mechúra výrazne presahujúci jeden liter (nakoniec to bolo 2,2 litra), močový katéter priniesol rýchlu úľavu a následne aj normalizáciu obličkových testov. Niečo vám prezradím. Ja mám Stvoriteľa naozaj rád a nedám na neho dopustiť. Veľa vecí urobil skutočne dobre, a čo sa týka ženského pohlavia, aj veľmi pekne. Ale ten experiment s prostatou sa mu jednoducho nepodaril. Každý inštalatér by mu povedal, že niečo také sa na odtok pristavať nedá. Stalo sa. Musíme s tým žiť. Obávam sa, že to raz zasiahne aj mňa a iba sa modlím, aby ma mal pánboh rovnako rád, ako mám ja jeho.

Nemám rád katétre a už vôbec nie v mojom vlastnom tele.

Hodnotenie článku
Rezistencia v brušnej dutine

inVitro 4/2019

Rezistencia v brušnej dutine

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2019 Rezistencia v brušnej dutine. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro