Život, krv, sila – 3 slová, ktoré sú od nepamäti spájané dohromady. Preto neprekvapuje, že krv (a nielen ľudská) mala v minulosti v mnohých rituálnych obradoch významné postavenie, pretože sa jej pripisovala nadprirodzená sila. Hoci v praktikách čiernej mágie pretrvala dodnes, nazeranie na krv, krvné bunky, proces zrážania krvi či význam krvných skupín odráža úroveň neustále pribúdajúcich poznatkov, ktoré rúcajú mnohé doterajšie mýty a mylné domnienky.

Odkrývanie tajomstiev

Strašidelné príbehy o ľudských upíroch spravidla vždy poháňajú ľudskú fantáziu do najvyšších otáčok. A aj keď úroveň filmových efektov dosahuje z roka na rok vyššiu kvalitu, ani veda nezaháľa. A preto neprekvapuje, že v skutočnosti sú za mnohými týmito príbehmi z minulosti dnes už známe aj diagnostikovateľné porfýrie, skupina metabolických ochorení, pri ktorých dochádza následkom mutácií génov riadiacich syntézu enzýmov k poruche tvorby hému (hém je prostetická skupina obsahujúca Fe²⁺ v strede tetrapyrolového jadra, na ktorom sú naviazané substituenty a okrem krvného farbiva hemoglobínu je prítomný aj v myoglobíne či v cytochrómoch dýchacieho reťazca) a v ich klinickom obraze nachádzame aj mŕtvolnú bledosť či vyhýbanie sa dennému svetlu. V našom časopise inVitro sme sa porfýriám bližšie venovali v čísle venovanom pediatrii.

Tŕnistá cesta diferenciálnou diagnostikou

Je dokázané, že 85 % lekárskych klinických rozhodnutí alebo postupov zahŕňa určitý rozsah laboratórnych vyšetrení. Berúc do úvahy ich spektrum, je zrejmé, že vyšetrenie krvného obrazu má v ňom stabilné miesto, keďže patrí k rutinným vyšetreniam laboratórnej diagnostiky. V číselných hodnotách jeho jednotlivých parametrov sa zrkadlí podstatná časť chorôb ľudského organizmu vrátane primárnych hematologických. Nájdenie rôznych príčin v podstate rovnakých nálezov v krvnom obraze si vyžaduje dobré medicínske znalosti v kombinácii s rôznymi nálezmi biochemických, imunologických, mikrobiologických či genetických vyšetrení, čo kladie nároky aj na čas a cenu diferenciálno-diagnostického postupu do určenia konečnej diagnózy. Čiastočne na škodu lekárskych zvyklostí je fakt, že väčšina požiadaviek na vyšetrenie krvného obrazu je za účelom zistenia hodnoty hemoglobínu – a zmenám v leukocytovej či trombocytovej rade sa venuje menšia pozornosť a prikladá menší význam. Podobne sa treba zamyslieť nad diagnostikou hemoglobinopatií v budúcnosti, ktorých skríning sa u nás rutinne nerobí, avšak v súvislosti s migrantmi môže jej význam rásť, pretože práve obyvatelia zo Stredného Východu, Afriky či z Pacifiku predstavujú rizikovú etnickú skupinu, a to predovšetkým pre 3 najčastejšie hemoglobinopatie: kosáčikovitú anémiu, beta-talasémie a alfa-talasémie. Dnes môžeme odhaliť prítomnosť abnormálnych hemoglobínov náhodne pri inom vyšetrení, napríklad HbA1c u pacientov s diabetom mellitus.

Personalizovaná medicína a krvné skupiny

V posledných rokoch vzrastá záujem o vedecké skúmanie vzájomnej súvislosti medzi typom krvnej skupiny v systéme AB0 a výskytom ochorení jej nositeľa. Zistilo sa napríklad, že ženy v reprodukčnom veku s non-0 typom krvnej skupiny majú stredne zvýšené riziko rozvoja preeklampsie, venózneho tromboembolizmu, IUGR, postpartálnej hemorágie a gestačného diabetu mellitus v porovnaní so ženami s krvnou skupinou 0. V laboratórnych nálezoch je tento výsledok podložený zvýšenými hladinami vWF, FVIII, cholesterolu a mnohých prozápalových cytokínov (TNF-alfa, E-selektín, P-selektín, IL-6).

Skúmanie vzťahu medzi typom krvnej skupiny v systéme AB0 a výskytom onkologických ochorení prinieslo rovnako zaujímavé zistenia: krvná skupina A sa ukazuje ako ochranný faktor voči rakovine pľúc. Ľudia s krvnou skupinou 0 sú chránení voči vývoju a progresii rakoviny pankreasu, podobne aj voči rozvoju neurodegeneratívnych ochorení (Alzheimer) – posledné zistenie je objektívne doložené nálezom väčšieho objemu šedej kôry v oblastiach, v ktorých pri týchto chorobách dochádza k najväčším úbytkom (cerebellum, limbický systém).

Novinky v oblasti transfúziológie

V auguste 2016 rozhodol FDA o povinnom laboratórnom testovaní darcov krvi na prítomnosť vírusu Zika v USA a na jeho územiach. Rozhodnutie prišlo po opakovaných prenosoch tohto vírusu na Floride a v Puerto Rico, keď sa zistilo, že až 1 % darcov krvi je pozitívnych na prítomnosť tohto vírusu.

V októbri 2016 publikoval popredný odborný časopis New England Journal of Medicine výsledky štúdie, ktorej sa zúčastnilo 31 500 pacientov zo 6 nemocníc v 4 krajinách sveta (Austrália, Kanada, Izrael, USA). Podstatou štúdie bolo overiť predpoklad, že podanie transfúzie dlhodobo skladovanej krvi významne zvyšuje pacientsku mortalitu. 9,1 % zomrelých pacientov po transfúzii čerstvej krvi v porovnaní s 8,7 % pacientov zomrelých po transfúzii dlhodobo skladovanej krvi nepreukázal tento predpokladaný negatívny efekt.

Onkohematológia

Posledné poradie WHO týkajúce sa onkologických diagnóz podľa častosti výskytu zverejnené v tomto roku hovorí v oblasti pediatrických malignít jasnou rečou: zastúpenie hematologických malignít na popredných miestach v rebríčku u dievčat (1. Hodgkinov lymfóm, 2. leukémie, 8. non-Hodgkinov lymfóm) a u chlapcov (2. Hodgkinov lymfóm, 3. leukémie, 6. non-Hodgkinov lymfóm) len pripomína, že na tieto diagnózy treba myslieť pri patologických nálezoch rutinných vyšetrení. A hoci sa za posledné roky zlepšilo prežívanie aj kvalita života detských pacientov s týmito diagnózami, aktuálne pozorujeme určité plató, ktoré je možno priamo výzvou k zaradeniu nových diagnostických či terapeutických schém poprednými hematologickými autoritami.

Hematologické vyšetrenia a zriedkavé choroby

V súvislosti s prenikaním genetických vyšetrení do povedomia aj využívania širšou lekárskou obcou zažívame v posledných rokoch boom v klasifikácii a diagnostike zriedkavých ochorení. Mnohé z nich patria do užšej skupiny ribozómopatií a mitochondropatií s patologickými nálezmi aj hematologických vyšetrení. Ribozómopatie sú heterogénnou skupinou ochorení spôsobených zmenami v štruktúre a vo funkcii jednotlivých súčastí ribozómov (rRNA, RPs, snoRNAs), pri ktorých medzi nálezmi často nachádzame aj anémiu, zlyhanie kostnej drene, vývojové abnormality a zvýšené riziko vývoja malignít. Príkladom ribozómopatií je Diamondova-Blackfanova anémia, Shwachmanov-Diamondov syndróm, dyskeratosis congenita či tzv. 5q-syndróm, čo je podtyp myelodysplastického syndrómu, kde býva prítomná refraktérna anémia, leukopénia a normálny alebo zvýšený počet trombocytov. Mitochondropatie sú skupinou ochorení s poruchou tvorby energie v mitochondriách (spôsobenej mutáciami jadrovej alebo mitochondriálnej DNA, prípadne ich kombináciou). Ich zástupcami sú napríklad Pearsonov syndróm, Kearnsov-Sayreho syndróm alebo MERRF.

Úplné vymenovanie týchto ochorení vzhľadom na ich počet nie je možné. Na tomto mieste ich pripomínam len preto, že aj problematika zriedkavých ochorení má svoj korelát v typickej patológii hematologických vyšetrení.

Nové impulzy v oblasti laboratórnych vyšetrení

V júni 2016 bola publikovaná krátka zmienka o novom teste dFiix-PT. Tento test predstavuje modifikované vyšetrenie PT využívajúce vysoko riedený tromboplastín na detekciu a kvantifikáciu účinku nízkomolekulárnych heparínov, antagonistov vitamínu K a priamych orálnych antikoagulantov. Test nateraz ešte nie je validovaný, no pokiaľ sa tak po otestovaní na dostatočnom počte pacientov stane, mohol by byť prísľubom podstatného zjednodušenia testovania antikoagulačného účinku liekov v porovnaní so súčasnosťou.

Záver

Hematológia a transfúziológia je dnes aj vďaka dos­tupnej modernej laboratórnej diagnostike dynamicky napredujúci medicínsky odbor so svojou klinickou a laboratórnou zložkou, ktorý má svoje stabilné miesto aj v systéme postgraduálneho medicínskeho vzdelávania. Budúcnosť hematologickej diagnostiky spočíva v početnejšom využití metód molekulárnej biológie a genetiky, čo by sa aj vzhľadom na starnutie populácie a predpokladané vyššie zastúpenie hematologických malignít malo premietnuť do očakávaných nákladov na laboratórnu diagnostiku a v rozšírení aktuálneho katalógu hematologických vyšetrení.