Laboratórna diagnostika nádorov

Nádorové ochorenia tvoria významnú skupinu ochorení, s ktorými sa patológ počas svojej každodennej praxe stretáva. Incidencia nádorov, napriek významným pokrokom v oblasti diagnostiky aj terapie, je naďalej na vzostupe. Nádor je patologické tkanivo vytvorené abnormálnou, neúmernou, nekoordinovanou, bezúčelovou proliferáciou buniek. Rast nádorového tkaniva pokračuje aj po zastavení stimulov, ktoré nádorový rast spôsobili. Nádory podľa biologického správania delíme na benígne, semimalígne a malígne.

Úvod

Benígne nádory sa vyznačujú lokálnym, prevažne ohraničeným až expanzívnym rastom a sú kurabilné pri kompletnej resekcii. V prípade inkompletnej excízie môže dôjsť k lokálnej rekurencii, opätovnému nádorovému rastu. Riziko malignizácie nezhubných nádorov je zvyčajne nízke, bez metastatického šírenia a bez infiltrácie okolitých štruktúr. Semimalígne nádory tvoria prechod medzi benígnymi a malígnymi nádormi, kde nie je možné jednoznačne sa vyjadriť k dignite. Biologické správanie semimalígnych nádorov je nejasné. Malígne nádory sú tvorené rýchlo rastúcim, nepravidelným, neohraničeným tkanivom s infiltráciou okolitých štruktúr, často aj s tvorbou vzdialených metastáz. Riziko lokálnej recidívy malígnych nádorov je vysoké, v porovnaní s benígnymi nádormi sa vyznačujú nepriaznivejšou prognózou, aj vyššou mortalitou. V prípade pokročilého malígneho nádorového ochorenia sú terapeutické možnosti značne obmedzené. Na zlepšenie kvality života pacienta prichádza do úvahy paliatívna liečba, ktorá ale nemá vplyv na celkové prežívanie pacienta.

Laboratórna diagnostika nádorov

Dominantné postavenie v diagnostickom procese nádorov má histologické vyšetrenie. Pomocné, alebo doplnkové laboratórne diagnostické metódy ako cytologické, imunohistochemické, histochemické a genetické vyšetrenia sú tiež prínosné, ba niekedy až rozhodujúce pri stanovení definitívnej diagnózy, typizácie, alebo pri určovaní stupňa diferenciácie nádorov.

Predpokladom správnej diagnostiky nádorového aj nenádorového tkaniva sú adekvátny a reprezentatívny odber, správna fixácia v 10-percentnom formalíne a následné technologické spracovanie vzoriek. V prípade nádorov menších rozmerov sa táto reprezentatívnosť odberu zakladá na klinikovi, v optimálnom prípade sa nádor zachytí aj s okolitým zdravým tkanivom (ochranný lem). V tomto prípade sa nádor spracúva kompletne. Pri nádoroch väčších rozmerov sa nádorovo zmenené tkanivo/orgán posudzuje patológom, vrátane podrobného makropopisu týkajúceho sa resekátu, samotného tumoru, prípadných ďalších zachytených lézií, resekčných okrajov a lymfatických uzlín, s následným výberom reprezentatívnych vzoriek. Makroskopický obraz benígnych a malígnych lézií môže byť pomerne variabilný a na základe samotného vzhľadu je určenie biologickej povahy niekedy obťažné. Jednoznačné závery a podrobné informácie o nádore poskytuje histologické vyšetrenie. V niektorých prípadoch sa pred samotnou resekciou pristupuje k odberu vzorky z tumoru tenkou ihlou (aspiračná cytológia), hrubou ihlou (core cut biopsia), v prípade ľahko prístupných tumorov aj priamou excíziou z nádorového tkaniva, alebo punch biopsiou.

Podobne, ako v iných odboroch, aj v diagnostickom procese v patológii má komunikácia lekára patológa s lekárom klinikom kľúčové postavenie, či už je to priama, telefonická, alebo písomná forma komunikácie (pomocou sprievodných listov). Informácie na sprievodnom liste k materiálu sú často jediné údaje o pacientovi, na ktoré sa patológ vôbec spolieha, preto na adekvátne vypisovanie sprievodiek sa kladie veľký dôraz. Samozrejmosťou sú identifikačné údaje o pacientovi, predmet vyšetrenia, presná lokalizácia odberu, lokálny nález, občas aj s grafickým znázornením lézie, informácie o symptómoch či trvaní choroby, v prípade vzoriek, napríklad z dutiny maternice, by sa žiadalo uviesť aj dátum poslednej menštruácie. Údaje na sprievodnom liste sa majú zhodovať s údajmi na odberových nádobách, v prípade viacnásobných vzoriek aj s uvedením poradového čísla alebo predmetu vyšetrenia. Veľkosť odberovej nádoby sa má prispôsobiť veľkosti odobratej vzorky, pričom z bezpečnostného hľadiska sa preferuje používanie plastových nádob.

Histologické vyšetrenie má dominantné postavenie v diagnostike nádorov, na jeho základe sa určujú ďalšie postupy, vrátane terapie. Pred definitívnou histológiou môže chirurg patológa požiadať o peroperačnú (rýchlu) histológiu počas trvania samotnej operácie, na základe ktorej sa chirurg rozhoduje o ďalšom priebehu operačného výkonu. Peroperačne je možnosť posúdenia vzorky zo samotného nádoru, stav resekčných okrajov a sentinelových lymfatických uzlín, v niektorých prípadoch aj hĺbky invázie malígneho tumoru. Výsledok peroperačnej histológie väčšinou korešponduje s definitívnou histológiou, čo ale nemusí byť vždy pravidlom. Odchýlky bývajú v rozsahu 5 – 10 %. Definitívna histológia je založená na morfologickom hodnotení nádorového tkaniva. Malígne nádory podľa histogenézy sa rozlišujú na epitelové (karcinómy), ktoré sa vyskytujú najčastejšie, ďalej mezenchýmové nádory (sarkómy), ktoré sú menej časté, ale v porovnaní s karcinómami majú nepriaznivejšiu prognózu, potom neuroektodermové nádory, ktoré sa týkajú centrálneho a periférneho nervového systému a zahŕňajú aj nádory melanocytového pôvodu. Osobitne by sme vyzdvihli nádory krvotvorby a lymfatického systému (leukémie, lymfómy), ktoré sa diagnostikujú v spolupráci s Konzultačným centrom bioptickej diagnostiky ochorení krvotvorby a lymfatického tkaniva v Martine. Zmiešané nádory tvoria kombinácie jednotlivých histologických typov. Histologický záver by mal obsahovať údaje o presnej typizácii, histologickom type tumoru podľa WHO, veľkosti, stupňa diferenciácie tumoru (grading), spôsobe rastu nádoru (rastové formácie), hĺbke invázie do okolitých štruktúr, lymfatickej, vaskulárnej a perineurálnej invazivity, stavu resekčných okrajov, údaje o lokalizácii, počte, veľkosti a stave zachytených lymfatických uzlín. V prípade metastáz sa udáva presný počet pozitívnych lymfatických uzlín vrátane veľkosti najväčšej metastázy. Nevyhnutnou súčasťou histologického záveru je kódovanie nádoru podľa MKCH a patologickej TNM klasifikácie (staging – údaje o tumore, lymfatických uzlinách a metastázach), na základe ktorej sa stanovuje štádium ochorenia, tiež sa odporúča doplnenie M (morfologického) aj T (topografického) kódu tumoru.

Cytologické vyšetrenie ako diagnostická metóda nádorov má 2 základné typy a to exfoliatívna cytológia a tenkoihlová aspiračná cytológia. Exfoliatívna cytológia (cytologický ster) je metóda používaná hlavne na detekciu dysplázie/nádorov krčka maternice, kde má významné postavenie a zabezpečuje primárnu, sekundárnu, resp. aj terciárnu prevenciu nádorov krčka maternice.

Použitie exfoliatívnej cytológie je rozšírené aj o vyšetrenie ďalších orgánov, kde predmetom vyšetrenia môžu byť bronchoalveolárna laváž, spútum, pleurálny/perikardiálny/peritoneálny výpotok, moč, likvor. Pri tenkoihlovej aspiračnej cytológii sa získavajú bunky z nádorového tkaniva pomocou tenkej ihly, zvyčajne pod sonografickou alebo CT kontrolou. Táto metóda je v súčasnej dobe čiastočne nahradená core cut biopsiou (odber tkaniva hrubou ihlou), kde diagnóza môže byť doplnená i hodnotením prognostických aj prediktívnych ukazovateľov.

Použitie histochemických metód na diagnostiku nádorov v súčasnej dobe sa nahrádza imunohistochemickým vyšetrením, ktoré sa stáva bežnou súčasťou histologických záverov. Imunohistochémia je metóda založená na princípe antigén-protilátka, kde sa pomocou komerčných protilátok detegujú špecifické antigény na bunkách s ich následnou vizualizáciou v histologickom preparáte. Metóda slúži nielen na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku nádorov, ale poskytuje informácie pre klinika onkológa, nevyhnutné na indikáciu adekvátnej a cielenej liečby. Osobitnú pozornosť treba venovať interpretácii výsledkov imunohistochémie, ktoré sa majú používať v korelácii s klinickým a histologickým nálezom. Medzi najčastejšie používané protilátky v diagnostike nádorov patria cytokeratíny (CK7, CK20, CK5/6), protilátky proti hormonálnym receptorom (ER, PR, AR), CDX2, GATA3, S100, melanocytové markery (HMB45, SOX-10, MelanA), CD34, neuroendokrinné markery (chromogranín, synaptofyzín, CD56), PSA, PLAP, NapsinA, TTF1a mnohé iné. Niektoré protilátky slúžia ako prognostické markery, napr. posúdenie proliferačnej aktivity nádorových buniek pomocou protilátky Ki-67, alebo tumor-supresorových génov detekciou p53, tiež prognostický marker HER-2 aj markery mikrosatelitovej instability. Veľmi nápomocným a často využívaným vyšetrením je aj imunohistochemická detekcia Helicobacter pylori protilátkou HP na mikroexcíziach zo sliznice žalúdka, získaných pri gastroskopii. Niektoré konkrétne testovania majú klinický význam aj z hľadiska indikácie hormonálnej terapie alebo imunoterapie monoklonovými protilátkami, ako napr. posúdenie HER2 stavu pri karcinóme prsníka a žalúdka, estrogénových a progesterónových receptorov pri karcinóme prsníka (ER, PR), androgénových receptorov pri karcinóme prostaty (AR), atď.

Genetické, respektíve onkogenetické poznatky a vyšetrenia v posledných rokoch, desaťročiach významne posunuli možnosti aj kvalitu diagnostiky v patológii, kde sa využívajú nielen ako pomocné vyšetrenia v onkodiagnostike, ale významne prispievajú aj v terapeutickej oblasti nádorových ochorení. Identifikácia pacientov s genetickou predispozíciou k onkologickému ochoreniu môže vhodnými preventívnymi opatreniami významne znížiť riziko vzniku nádorových ochorení u týchto rizikových pacientov. V rámci genetickej diagnostiky sa využívajú rôzne metódy, ako FISH, molekulárno-genetické metódy, ktoré sú indikované klinickým onkológom. Vyšetrujú sa okrem iného gény BRCA1 a BRCA2 pri karcinóme prsníka, gény v rámci detekcie Lynchovho syndrómu pri kolorektálnom karcinóme a mnohokrát je požiadavka i na vyšetrenie mikrosatelitovej instability, tiež pri karcinóme kolorekta. Ďalším žiadaným vyšetrením je posúdenie KRAS, NRAS génov pri metastatickom kolorektálnom karcinóme, alebo génu BRAF pri malígnom melanóme, tiež génu EGFR pri nemalobunkovom karcinóme pľúc. Z hľadiska prevencie karcinómu krčka maternice má nesmierny význam testovanie vysokorizikových HPV vírusov, s možnosťou genotypizácie. Podrobnejší opis jednotlivých mutácií či konkrétnych diagnostických metód presahuje rámec tejto publikácie.

Graf č. 1 – Prehľad diagnostikovaných nádorov v rámci DCP Banská Bystrica za obdobie 1. 1. 2019 – 30. 6. 2019.
Diagnostika a liečba nádorových ochorení je multidisciplinárny proces, v rámci ktorého sa vyžaduje spolupráca mnohých špecialistov – všeobecného lekára, iných odborníkov podľa lokalizácie nádoru (gynekológa, urológa, gastroenterológa, neurológa, dermatológa, endokrinológa, pneumológa, hematológa), ďalej rádiológa, chirurga, onkológa, rádioterapeuta, často aj psychológa či psychiatra, genetika a v neposlednom rade patológa. Napriek medziodborovej súčinnosti je definitívna diagnostika povahy nádorového procesu, ako aj ďalších štandardných ukazovateľov, od ktorých sa odvíja liečba, na patológovi, čo predstavuje značnú zodpovednosť, často aj s nemalou psychickou záťažou.

Každé certifikované laboratórium by sa malo v pravidelných intervaloch podrobovať internej aj externej kontrole kvality, práve na zachytenie falošných výsledkov a tým aj na minimalizáciu chybovosti. Falošná negativita sa objavuje hlavne pri nereprezentatívnych odberoch, nekvalitnom spracovaní vzorky, absencii informácií o pacientovi, pri nepozornosti lekára atď. Falošná pozitivita je spôsobená odberovými arteficiálnymi zmenami tkaniva (termické artefakty), menej kvalitným spracovaním vzorky a tiež nedostatočnou erudovanosťou/skúsenosťami hodnotiaceho patológa.

Namiesto záveru trocha štatistiky

Záverom by sme chceli poskytnúť stručný prehľad diagnostikovaných nádorov v rámci DCP Banská Bystrica za obdobie 1. 1. 2019 – 30. 6. 2019. Celkový počet prípadov za toto obdobie bol 7 529, z toho nádorových diagnóz bolo 3 479, pričom malígnych nádorov – „C“ diagnóz bolo 717 a benígnych nádorov – „D“ diagnóz bolo 2 762. Ostatné prípady boli nenádorové. Čísla vyjadrujú počet pacientov s hlavným ochorením a nie počet samotných nádorov, keďže niektorí pacienti môžu mať aj viac ako 1 benígny nádor, napríklad pri polypoch hrubého čreva. Takisto pacienti s malígnym nádorom môžu mať v rámci nálezu aj vedľajší nález vo forme ďalšieho, prípadne ďalších benígnych nádorov. Čísla malígnych nádorov takmer 100-percentne kopírujú aj výskyt jednotlivých typov nádorov, okrem pár výnimiek – napr. nie sú osobitne uvádzané duplicitné, synchrónne nádory. Ale týchto prípadov bol zanedbateľný počet a multifokálne nádory sa v štatistike považujú za jeden nádor.

Tabuľka č. 1 – Najčastejšie typy malígnych nádorov podla lokality, pohlavia a veku.

Graf č. 2 – Malígne nádory podľa veku.

Bližšie sa budeme venovať štatistike malígnych nádorových diagnóz („C“). Z celkového počtu 717 bolo 535 žien a 182 mužov. Tento nepomer súvisí so zameraním nášho pracoviska na nádory prsníka, v rámci úzkej spolupráci s Mammacentrom sv. Agáty v Banskej Bystrici.

Jednotlivé najčastejšie typy malígnych nádorov podľa lokality, pohlavia a veku a ich počty uvádzame v prehľadnej tabuľke a zároveň aj v grafe. V tabuľke jednoznačne vidno stúpajúcu incidenciu (výskyt) malígnych nádorov so stúpajúcim vekom, pričom tento fakt je už dlho známy. Niektoré typy nádorov sú častejšie v mladšom veku, prípadne k ich odhaleniu dôjde skôr, typickým príkladom je testis u mužov a krčok maternice u žien, čo dokazujú aj naše skúsenosti, aj keď v týchto prípadoch je súbor veľmi limitovaný.

Tabuľka č. 2 a Graf č. 3 – Histologické podtypy nádorov prsníka.

Keďže nádory prsníka sú u nás štatisticky reprezentatívne, uvádzame jednotlivé histologické podtypy. Prevažoval duktálny invazívny karcinóm NST (DIC) v počte 269 prípadov a na druhom mieste lobulárny invazívny karcinóm (LIC) v počte 37, kombinácia bola v 3 prípadoch. Ostatné typy tvorili 31 prípadov, z ktorých početnejšie boli mucinózny (gelatinózny) karcinóm v počte 9 prípadov, kribriformný karcinóm v počte 7 prípadov a tubulárny adenokarcinóm v počte 4 prípadov. Počty jednotlivých histologických typov v rámci nádorov prsníka uvádzame v prehľadnej tabuľke a zároveň aj v grafe. Zastúpenie jednotlivých histologických podtypov zodpovedá epidemiologickým dátam aj z iných častí sveta.


Literatúra

  1. Mohan, H. (2010). Textbook of Pathology, Sixth Edition. (Danihel, Ľ., Plank, L., Trans.) (2011). Patológia, Prvé slovenské vydanie. Bratislava: Balneotherma.
  2. Mills, Stacey E. (2015). Stenberg's diagnostic surgical pathology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
  3. Hicks, D. G., Lester, S. C. (2016). Diagnostic Pathology: Breast, Second Edition. Philadelphia: Elsevier.
  4. Lakhani, S. R., Ellis, I. O., Schnitt, S. J., Tan, P. H., van de Vijver, M. J. (2012). WHO Classification of Tumours of the Breast, 4th Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer.
  5. Dabbs, D. J. (2010). Diagnostic Immunohistochemistry, Third Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier.
  6. https://www.health.gov.sk/?rok-prevencie-skriningy

 

 

Hodnotenie článku
Rezistencia v brušnej dutine

inVitro 4/2019

Rezistencia v brušnej dutine

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2019 Rezistencia v brušnej dutine. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro