Liečba bolesti u pacienta v terminálnej fáze onkologického ochorenia

Bolesť je častou súčasťou života pacientov s onkologickým ochorením, a je tiež jedným z najobávanejších príznakov malígneho ochorenia, hlavne v pokročilých štádiách, keď viac ako 70 % pacientov trpí určitým typom bolesti. Pre porovnanie, len 33 % pacientov v kuratívnej liečbe rakoviny udáva bolesť. Pocit bolesti v pokročilých štádiách onkologických ochorení znásobuje celkový zlý výkonnostný stav pacienta s pridruženou kachexiou, vyčerpanosťou a psychickými poruchami ako úzkosť či obavy z blížiacej sa smrti.

Príčiny bolesti

Vznik bolestí pri nádorových ochoreniach má viacero príčin. Prvou je existencia receptorov bolesti, ktoré vedú bolestivé vzruchy ďalej pomocou nervov v postihnutom orgáne, alebo sú spôsobené priamym poškodením nervov. Bolesti sú preto často lokalizované v tkanivách s vysokou hustotou receptorov bolesti ako sú kosti, periost, koža a svalstvo. V prípade kostí môže dochádzať k takzvaným patologickým fraktúram, pretože tumor priamo, alebo metastatickým postihnutím kosť poškodzuje, takže tá sa už pri malej záťaži môže zlomiť.

Tkanivá vnútorných orgánov neobsahujú žiadne receptory bolesti. Preto v počiatočnej fáze, napr. pri rakovine pľúc alebo čreva, nedochádza k bolestiam, len povrchové časti týchto orgánov, čiže puzdro, resp. pobrušnica alebo pohrudnica obsahujú receptory bolesti, ktoré v prvom rade reagujú na ťah alebo rozťahovanie. Často sa prejavujú aj na kožných oblastiach prislúchajúcich k vnútorným orgánom, na takzvaných Headovych zónach.

Bolesti ďalej vznikajú kompresiou nervov rastúcim tumorom, alebo poškodením nervového tkaniva pri priamom vrastaní tumoru. Sú charakteristické abnormálnym vzorom vnímania, rezavými, bodavými a často v záchvatoch sa objavujúcimi bolesťami alebo ochrnutiami zásobovaného svalstva.

Bolesti môžu byť vyvolané tiež diagnostickými procedúrami aj samotnou protinádorovou liečbou. Môžu ju spôsobovať bolestivé diagnostické procedúry ako punkcie, trepanobiopsie, objavuje sa pooperačná bolesť. Bolestivá neuropatia sa často vyskytuje po chemoterapii (napr. po podaní cisplatiny, vinkristínu, taxánov), chronické bolesti sú časté po onkologických operáciách (napríklad postmastektomický syndróm), bolesti po rádioterapii môžu byť spôsobené poradiačnou dermatitídou a neuropatiou, zle tolerovaná a často intenzívna bolesť je udávaná pri zápaloch slizníc po liečbe chemoterapiou, rádioterapiou, či biologickou liečbou.

Ďalšie bolesti vyplývajú predovšetkým z nedostatku pohybu a z pripútania na lôžko u terminálnych pacientov. Na tomto mieste spomenieme preležaniny, bolesti pri obstipácii, alebo pri poruchách krvného obehu a následných opuchoch. Je nutná komplexná podporná ošetrovateľská starostlivosť, používanie kompenzačných pomôcok, aby sme vyššie uvedeným stavom predišli.

Nesmie sa zabúdať na psychické bolesti a pridružený strach alebo depresiu, ktoré vyplývajú z nádorového ochorenia. Tie sa vzájomne ovplyvňujú s inými formami bolestí. To znamená, že psychické komponenty môžu telesné ťažkosti zosilniť alebo zredukovať. Na druhej strane fyzické bolesti často vedú k psychickej záťaži. V tejto oblasti existuje spolupráca s psychológmi, psychiatrami, či podpornými pacientskymi organizáciami.

Liečba

WHO zaradila liečbu bolesti medzi základné priority v oblasti onkológie – primárna prevencia, včasná diagnóza, kuratívna liečba, úľava bolesti a paliatívna starostlivosť (Comprehensive Cancer Control Programme, 1980).
Bola vypracovaná listina práv pacientov s nádorovou bolesťou, čím bolo určených 5 hlavných zásad liečby pacientov s týmto druhom bolesti:

  1. pacient má právo, aby profesionálni zdravotníci, rodina pacienta, priatelia aj okolie pacienta verili, že má bolesť,
  2. pacient má právo na úľavu od bolesti bez ohľadu na to, čo ju vyvoláva, alebo aká je silná,
  3. pacient má právo byť liečený v ktoromkoľvek čase, keď potrebuje liek od bolesti,
  4. pacient má právo na úľavu od bolesti aj pri vyšetreniach a liečebných zákrokoch,
  5. pacient má právo na ochranu pred eutanáziou a na hospicovú starostlivosť, keď sa pre ňu rozhodne.

Liečba bolesti je súčasťou komplexnej onkologickej liečby. Metódy liečby bolesti môžeme rozdeliť na kauzálne a symptomatické.

Kauzálna liečba nádorovej bolesti využíva postupy protinádorovej liečby. Ich všeobecným princípom je zmenšenie alebo odstránenie nádoru, alebo zníženie biologickej aktivity tumoru. Využíva metódy chirurgické, chemoterapiu, hormonálnu liečbu, rádioterapiu, biologickú terapiu, či imunoterapiu. Z hľadiska vplyvu na bolesť majú v klinickej praxi hlavný význam chirurgické metódy (napr. priame operačné odstránenie nádoru, alebo stabilizácia chrbtice a dlhých kostí pri patologických fraktúrach). Významný efekt na ovplyvnenie bolesti má rádioterapia (napr. ožiarenie bolestivých kostných metastáz, či aplikácia rádionuklidov pri mnohopočetnej kostnej diseminácii pri karcinóme prostaty). U chemosenzitívnych nádorov (ako karcinóm ovária, mnohopočetný myelóm, lymfómy, malobunkový karcinóm pľúc) a hormónsenzitívnych nádorov (hlavne karcinóm prsníka a prostaty), môže mať podanie systémovej protinádorovej liečby významný analgetický efekt. Taktiež je dokázaný efekt podávania liečby bisfosfonátmi, či novším liekom denosumab zo skupiny monoklonálnych protilátok na ovplyvnenie bolesti pri postihnutí kostí metastatickým procesom.

Symptomatické postupy ovplyvňujú vznik, vedenie a ďalšie vnímanie nocicepčnej stimulácie na rôznych úrovniach periférneho a centrálneho nervového systému.

Tabuľka č. 1: Prehľad farmakologických a nefarmakologických modalít v liečbe bolesti onkologických pacientov

V terminálnom štádiu ochorenia má 5 – 26 % pacientov bolesť refraktérnu na liečbu. V prípade, že nie je možné dostupnými neinvazívnymi i invazívnymi metódami dosiahnuť primeranú úľavu bolesti, prichádza do úvahy sedácia. Možno ju navodiť zvýšením dávky morfínu alebo podávaním benzodiazepínov. Využitie sedácie v liečbe refraktérnej malígnej bolesti je v plnom súlade s právom umierajúceho pacienta na adekvátne zmiernenie utrpenia.

V terminálnej fáze onkologických ochorení sa často stretávame s ťažkým rozhodnutím o ukončení aktívnej liečby u onkologického pacienta a prechod na najlepšiu podpornú terapiu. Je nutná komunikácia so samotným pacientom a príbuznými o tejto možnosti. American Medical Association zadefinovalo pojem „márna liečba“, keď lekári nie sú viazaní poskytovať takú starostlivosť, ktorá podľa ich najlepšieho klinického úsudku nemá pre pacienta žiadny rozumný prínos. O márnej liečbe na konci života sa hovorí, že „pokiaľ sa ďalšia intervencia, ktorá chce predĺžiť život pacienta, stane márnou, majú lekári povinnosť zamerať svoj cieľ liečby smerom k zlepšeniu komfortu záveru života“.

Hospicová starostlivosť ako forma starostlivosti o pacienta v terminálnom štádiu onkologického ochorenia, je poskytovaná ambulantnou formou alebo formou lôžkových hospicových zariadení. Základným rozdielom medzi starostlivosťou poskytovanou v lôžkových nemocničných zariadeniach a hospicovou starostlivosťou je, že hospicová starostlivosť sa nesnaží o vyliečenie nevyliečiteľne chorých, ale o to, aby záverečná časť života pacienta bola maximálne kvalitná, aby pacient netrpel bolesťou, aby mu bola poskytnutá kvalitná starostlivosť fyzická (hygiena, zabezpečenie príjmu potravy), či psychická, vrátane duchovnej podpory, ak má pacient o tento typ podpory záujem a je v súlade s jeho vierovyznaním.

Záver

Na záver mi dovoľte zhrnúť základné odporúčanie do praxe slovami W. H. Striebela, renomovaného algeziológa:
„Všetci môžeme byť ospravedlnení za to, že nemôžeme pacienta vyliečiť, ale nie za to, že sme sa nepokúsili zmierniť jeho utrpenie a bolesť.“


Literatúra

  1. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin 2011; 61: 157–182.
  2. Bennett MI, Bagnall AM, Jose’ Closs S. How effective are patient-based educational interventions in the management of cancer pain? Systematic review and meta-analysis. Pain 2009; 143: 192–199
  3. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239–255.
  4. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines: 20th WHO Essential Medicines List (EML), March 2017. www.who.int/ medicines/publications/essentialmedicines/en/ (11 April 2018, date last accessed)
  5. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: 1437–1449
  6. Wilson DM, Cohen J, Deliens L, et al. The preferred place of last days: Results of a representative population-based public survey. J. Palliat. Med. 2013;16:502.
  7. Ochrana ľudských práv a dôstojnosti terminálne chorých a umierajúcich. Odporúčanie Rady Európy č.1418/1999. http://www.hospice.sk/hospice1/data/ochrana.html (20.05.2014)
  8. Kovach ChR, Weissman DE, et al. Assessment and Treatment of Discomfort for People with Late-Stage Dementia. Journal of Pain and Symptom Management. 1999; 18(6): 412–419
  9. Striebel WH, a kol. Terapie chronických bolestí. Osveta, 1993:
Hodnotenie článku
inVitro 3/2019 Bolesť

inVitro 3/2019

Bolesť

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2019 Bolesť. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro