Splenomegália ako príčina rezistencie v brušnej dutine

16. December 2019

V klinickej praxi sa lekár často stretáva s takými ťažkosťami pacientov, akými sú brušný diskomfort, pobolievanie brucha, dyspepsia, nahmatanie si „hrčky“ a podobne. V tomto článku pripomíname splenomegáliu ako možnú príčinu rezistencie v ľavom hornom kvadrante brucha.

Úvod

Slezina je orgán s najväčším zastúpením lymfoidného a monocyto-histiocytárneho tkaniva v ľudskom tele. Skladá sa z červenej pulpy, v ktorej sa odstraňujú staré a abnormálne krvinky z krvného obehu, a z bielej pulpy, ktorá zabezpečuje imunitný dozor aj tvorbu protilátok. Funkcia sleziny pri obrane proti infekcii je komplexná. Pôsobí ako mechanický filter, je miestom prezentácie antigénov, aktivácie lymfocytov a produkcie protilátok. Normálna hmotnosť sleziny u dospelého je 150 g (v rozmedzí 70 až 200 g).

Slezina sa za normálnych okolností nachádza v ľavom hornom kvadrante brucha pod ľavým rebrovým oblúkom. Pri splenomegálii je slezina hmatná pri klinickom vyšetrení pacienta, zväčšenie sleziny treba overiť zobrazovacími metódami, kde sa hodnotí dĺžka alebo hmotnosť sleziny. Je to preto, lebo aj nezväčšenú slezinu môžeme u niektorých jedincov nahmatať v závislosti na habite a type brušnej steny.

Zo zobrazovacích techník sa používa sonografické, CT alebo MR vyšetrenie, prípadne scintigrafia. Najlepšie dostupným, neinvazívnym vyšetrením a súčasne najlacnejšou zobrazovacou metódou je ultrazvukové vyšetrenie sleziny, kde je dĺžka sleziny v rozmedzí 10 – 12 cm (v kraniokaudálnom rozmere) v medziach referenčného rozmedzia (1, 2). Podľa viacerých prác by sa však mali rozmery sleziny posudzovať podľa výšky vyšetrovaného. Chow a spolupracovníci uvádzajú, že 26 % vyšetrovaných zdravých mužov a 6 % zdravých žien malo dĺžku sleziny viac ako 12 cm a odporúčajú používať kalkulátor dĺžky sleziny (3).

Tabuľka č. 1 – Etiológia splenomegálie.

Etiológia 

Etiológiu splenomegálie môžeme rozdeliť podľa patofyziologických mechanizmov na kongestívnu (zvýšený tlak vo v. splenica), infiltratívnu (ukladanie buniek alebo depozitov), proliferatívnu (hyperfunkcia pri imunitných procesoch) a z iných príčin (4).

Klinický obraz 

Subjektívne sa pacienti môžu sťažovať na neurčitý brušný diskomfort, nafukovanie, pocit napätia v bruchu, nechutenstvo, boli opisované aj bolesti vyžarujúce do ľavého ramena. Príznaky ako slabosť, strata hmotnosti, nočné potenie môžu poukazovať na malígne ochorenie. Febrility, triaška a bolesti svalov bývajú pri infekčných ochoreniach. Príznaky anemického syndrómu, tvorba hematómov, petechií alebo krvácania sa objavujú pri hemolytických alebo zhubných procesoch (1).

V laboratórnych testoch býva často prítomná cytopénia, čiže anémia, leukopénia a trombocytopénia, samostatne alebo v rôznych kombináciách. Výsledky ostatných laboratórnych testov závisia od vyvolávajúceho ochorenia. Lekár by mal pri záchyte cytopénie (hlavne trombocytopénie, leukopénie a pri makrocytovej anémii) vždy doplniť 5-parametrový diferenciálny rozpočet leukocytov a klinicky vyšetriť slezinu (palpácia).

Anamnéza a vyšetrenie

Anamnesticky sa u pacientov so splenomegáliou zameriavame na osobnú anamnézu, súčasné aj prekonané ochorenia, kontakt s infekčnými ochorenia (nezabúdať na tuberkulózu), abúzus alkoholu, liekov a drog, pobyt v cudzine, hlavne v exotických oblastiach. Netreba zabúdať na rizikové faktory HIV infekcie. Veľmi dôležitá je rodinná anamnéza, výskyt ikteru a splenektómia u genetických príbuzných. Zväčšenú slezinu pri fyzikálnom vyšetrení palpujeme najľahšie pri hlbokom nádychu. Súčasne si všímame ikterus a stopy po krvácaní alebo škriabaní (pruritus).

Tabuľka č. 2 – Laboratórne testy.

Laboratórne testy

Znovu zdôrazňujem najmä nutnosť 5-parametrového diferenciálneho rozpočtu leukocytov, ktorý je finančne nenáročným, ale nesmierne dôležitým laboratórnym testom. Je dostupný pre všetkých lekárov bez ohľadu na špecializáciu a v tejto indikácii môže veľmi rýchlo usmerniť naše diferenciálne diagnostické rozhodovanie pri vyšetrovaní príčiny splenomegálie.

Podľa výsledkov testov sa indikujú aj ďalšie špeciálne vyšetrenia, ako vyšetrenie kostnej drene, imunoglobulínov v sére, elektroforéza bielkovín a vyšetrenie ľahkých reťazcov v sére a v moči, prietoková cytometria, elektroforéza hemoglobínu a pod.

V prípade negatívnych laboratórnych nálezov treba vyšetrenia opakovať s odstupom približne 6 – 12 mesiacov (1).

Diferenciálna diagnostika

Pri nahmataní rezistencie v oblasti ľavého rebrového oblúka v prvom rade treba najskôr zrealizovať ultrazvukové vyšetrenie, ktoré potvrdí, alebo vylúči splenomegáliu, príp. patológiu v oblasti brušnej steny alebo rebier. Pri negatívnych nálezoch treba vykonať kolonoskopické vyšetrenie na vylúčenie patológie v oblasti lienálnej flexúry hrubého čreva a gynekologické vyšetrenie (adnexá, uterus).

Liečba

Neexistuje špecifická liečba splenomegálie, lieči sa vyvolávajúce ochorenie. Pri určitých diagnózach zvažujeme aj splenektómiu. Indikáciou na splenektómiu, okrem traumy, bývajú hlavne hematologické ochorenia, napr. závažné hemolytické anémie s anemizáciou, imúnna trombocytopenická purpura pri zlyhaní medikamentóznej liečby a pod. Zavedenie laparoskopickej splenektómie do praxe prinieslo zníženie rizika pooperačných komplikácií.

Na čo treba myslieť 

U pacientov s aspléniou (najčastejšie po splenektómii) je signifikantne zvýšené riziko vzniku závažných infekčných ochorení, ktoré môžu mať fatálny priebeh (OPSI: overwhelming postsplenectomy infection, v preklade postsplenektomický septický syndróm) (5). Incidencia sa udáva u 3 – 5 % splenektomovaných pacientov, s maximom výskytu do 5 rokov po splenektómii. Zvlášť riziková je splenektómia u detí do 1 roka, riziko OPSI je až 50 %. Preto je indikované preventívne očkovanie ešte pred splenektómiou, ak je to možné, príp. hneď, ako to zdravotný stav pacienta po splenektómii umožní. Očkovacie schémy zahŕňajú očkovanie proti Streptococcus pneumoniae (2 dávky), Hemophillus influenzae b, Neisseria meningitidis (2 dávky) a pravidelné očkovanie proti chrípke. Odporúčaná je tiež dôsledná ATB liečba bakteriálnych ochorení. 

Súčasne treba správne edukovať pacienta o závažnosti rizika vzniku ťažkých infekcií a o nutnosti informovať o svojom zdravotnom stave každého svojho lekára, vrátane stomatológa, a zabezpečiť pohotovostné antibiotiká pri cestách do zahraničia (6, 7, 8).

Záver 

Slezina je orgán, ktorý je akosi prehliadaný a nedocenený. Všeobecná predstava, najmä medzi laickou verejnosťou je, že slezina nie je taká dôležitá, keď je možné žiť aj bez nej. Ako však klinická prax ukázala, medicína síce bravúrne zvládla techniku odstránenia sleziny, ale jej funkcie zatiaľ nedokáže nahradiť. 


Literatúra

  1. Chapman J, Azevedo AM. Splenomegaly. [Updated 2019 May 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430907/
  2. Fábryová V.: Hypersplenizmus a hyposplenizmus. Interná med. 2018; 18 (3): 97-100 Available from: http://www.amedi.sk/hypersplenizmus-a-hyposplenizmus-a7338,7337,1.html
  3. Chow KU, Luxembourg B, Seifried E, Bonig H. Spleen Size Is Significantly Influenced by Body Height and Sex: Establishment of Normal Values for Spleen Size at US with a Cohort of 1200 Healthy Individuals. Radiology 2016; 279:306.
  4. https://medskl.com/module/index/splenomegaly
  5. Belko I.: Slezina. vyd Osveta 1992, s.103-120.
  6. Ashorobi D, Fernandez R. Asplenia. [Updated 2019 Apr 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538171/
  7. Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství a České vakcinologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně Available from: https://www.infekce.cz/DopOPSI13.htm
  8. http://www.pmfhk.cz/WWW/HVD_2006/Chalupa.pdf
Hodnotenie článku
Rezistencia v brušnej dutine

inVitro 4/2019

Rezistencia v brušnej dutine

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2019 Rezistencia v brušnej dutine. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro